Uşaqlarda Quduzluğun Ekspozisiyadan Sonra Profilaktikası üzrə Ekspert Konsensus (2025 Buraxılış)

Uşaqlar quduzluğa məruz qalma riski yüksək olan əhali qrupuna aiddir. Uşaqların fizioloji və psixoloji xüsusiyyətlərinə, eləcə də özünü qoruma qabiliyyətinin zəifliyinə görə onlar baş, üz və ya bədənin bir çox yerində şiddətli dişləmələrə meyllidirlər və xəstəliyin baş vermə riski yüksəkdir. Bundan əlavə, uşaqlarda quduzluğa qarşı məruz qalma sonrası profilaktikasının (PEP) yaraların idarə edilməsində, tətbiqində öz xüsusiyyətləri vardır.quduzluğa qarşı peyvəndlər, və passiv immunizasiya agentləri. Çində uşaqlarda quduzluq üçün PEP praktikasında uyğunsuz idrak və qeyri-standart idarəetmənin mövcud problemlərini həll etmək üçün Çin Profilaktik Tibb Assosiasiyasının Quduzluğun Qarşısının Alınması və Nəzarət İş Komitəsi, Çin Tibbi Xilasetmə Dərnəyinin Heyvanların Yaralanması Müalicəsi Şöbəsi və Heyvanların Yaralanması və Kəskin Yoluxucu Xəstəliklərin Müalicəsi və Müalicəsi üzrə Müalicə Müalicəsi üzrə Müalicə Müalicəsi mütəxəssislər. Ölkədə və xaricdə ən son tədqiqat sübutlarının hərtərəfli axtarışına və qiymətləndirilməsinə və müvafiq norma və təlimatlara istinad edərək, Çində uşaqlarda quduzluq üçün PEP-nin klinik təcrübəsi ilə birlikdə bu konsensus Çində uşaqlarda quduzluq üçün PEP-nin idarə səviyyəsini hərtərəfli yaxşılaşdırmaq üçün tərtib edilmişdir.

Ön söz

Quduzluq Rhabdoviridae ailəsinin Lyssavirus cinsinin virusları ilə yoluxma nəticəsində yaranan, adətən quduz virus infeksiyası nəticəsində yaranan zoonoz yoluxucu xəstəlikdir [1]. Quduzluq əsasən hidrofobiya, aerofobiya, faringeal əzələ spazmı və mütərəqqi iflic kimi spesifik klinik təzahürlərlə xarakterizə olunur. Hal-hazırda effektiv klinik müalicə üsulu yoxdur. Xəstəlik inkişaf etdikdən sonra ölüm halları demək olar ki, 100% təşkil edir və bu, insan həyatı və sağlamlığı üçün ciddi təhlükə yaradır [2]. Quduzluğa məruz qalma dedikdə quduz heyvan, quduzluqdan şübhələnən heyvan və ya sağlamlıq vəziyyəti müəyyən edilə bilməyən ev sahibi heyvan tərəfindən dişləmə, qaşıma, selikli qişaların və ya dərinin sınması və ya açıq yaraların və ya selikli qişaların quduz virusu ehtiva edə bilən tüpürcək və ya toxuma ilə birbaşa təmasda olması başa düşülür [3]. Quduzluğa məruz qalmadan sonrakı profilaktika (PEP) əsas profilaktika və nəzarət tədbiridir, o cümlədən yaraların idarə edilməsi, quduzluq peyvəndi və quduzluğa qarşı passiv immunizasiya agentlərinin istifadəsi. Standartlaşdırılmış PEP idarəsi xəstəliyin başlanğıcının qarşısını ala bilər [4].

Antarktidadan başqa, quduzluq bütün qitələrdə yayılmışdır. ÜST hər il təxminən 59 000 insanın quduzluqdan öldüyünü təxmin edir. Asiya və Afrika ən çox ölüm halları ilə quduzluq üçün yüksək endemikdir. Asiyada hər il təxminən 30,000 quduzluqdan ölüm olur, Hindistanda hər il təxminən 20,000 ölümlə ən ağır xəstəlik yükü var [2, 5]. 2007-ci ildən bəri Çində quduzluğun qarşısının alınması və ona qarşı mübarizə işləri mərhələli irəliləyiş əldə edib və bildirilən hallar ölkə miqyasında ardıcıl 17 il ərzində azalıb. Bununla belə, 2024-cü ildə ölkə üzrə cəmi 167 hadisə bildirilmişdir ki, bu da 2023-cü illə müqayisədə 36,9% artım deməkdir ki, bu da ötürmə dinamikasının və ya qarşısının alınması və nəzarətin effektivliyinin dəyişmiş ola biləcəyini göstərir [6].

Quduzluq-endemik ərazilərdə it dişləmələri nəticəsində yaranan quduzluğa daha çox uşaqlarda rast gəlinir [7-9]. Eyni zamanda, uşaqlar da quduzluq xəstəliyinə daha çox rast gəlinir. Statistikaya görə, quduzluq hallarının təxminən 40%-i Asiya və Afrikada 15 yaşa qədər uşaqlarda baş verir [10]. 2005-ci ildən 2024-cü ilə qədər Çində quduzluq hallarının demoqrafik xüsusiyyətlərinə dair araşdırmaya görə, 6-20 yaş qrupu ikinci yerdə 14,9% təşkil etmişdir [6]. Hal-hazırda Çində uşaqlar üçün PEP-ə xüsusi müraciət edən xüsusi və hərtərəfli təlimat və ya norma olmadığından, bu konsensusun ekspert qrupu klinik təcrübə ilə birlikdə evdə və xaricdə mövcud sübuta əsaslanan tibbi sübutlara əsaslanaraq, klinik iş üçün elmi və standartlaşdırılmış tövsiyələr təqdim etmək üçün Çində uşaqlarda quduzluq üçün PEP-nin müvafiq məzmunu ilə bağlı konsensus əldə etdi.

I. Konsensus İnkişafı Metodları

Bu konsensusun inkişaf qrupu, konsensusun hazırlanmasında iştirak etməyə hazır olan təcili cərrahiyyə, yoluxucu xəstəliklərin qarşısının alınması və nəzarəti və heyvan zədələrinin diaqnozu və müalicəsi də daxil olmaqla, Çində müvafiq peşəkar sahələrdən seçilmiş 132 mütəxəssisdən ibarət idi. Komanda üzvlərinə aparıcı ekspertlər, yazı ekspertləri, icmal ekspertləri və işçi katiblər daxildir.

Aparıcı mütəxəssislərin rəhbərliyi altında yazı mütəxəssisləri sistematik olaraq evdə və xaricdə nəşr olunan uşaqlarda quduzluq üçün PEP ilə bağlı ədəbiyyatı axtardılar, Çindəki klinik təcrübə və həkimlərlə müsahibələrlə birləşdirdilər və nəhayət, bu konsensusla həll ediləcək klinik sual sistemini qurdular.

Yazı mütəxəssisləri PICO prinsipi (P: Əhali/Xəstə, I: Müdaxilə, C: Nəzarət/Müqayisə, O: Nəticə göstəriciləri) əsasında klinik sualların strukturlaşdırılmış təhlilini aparmış və sistemli ədəbiyyat axtarışı üçün sərbəst sözlərdən və mövzu sözlərindən hərtərəfli istifadə etmişlər. Axtarılan ədəbiyyat verilənlər bazaları: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP və Wanfang Data Knowledge Service Platform. İngilis dili axtarış açar sözləri: pediatrik, uşaqlar, quduzluq, məruz qalma sonrası profilaktika, PEP, heyvan dişləməsi, peyvənd. Çin axtarış açar sözləri: uşaqlar, quduzluq, heyvan xəsarəti, məruz qalmanın qarşısının alınması, peyvənd. Axtarış vaxtı: verilənlər bazası yaradılmasından 2025-ci ilin oktyabr ayına qədər. Daxil edilmiş ədəbiyyat növləri rəsmi dərc edilmiş müvafiq normaları, təlimatları, ekspert konsensusu, sübutların xülasəsi, sistematik rəyləri və orijinal tədqiqatları əhatə edir. Mütəxəssislər sübut cədvəlinin təşkilini yazdıqdan sonra sübutların qiymətləndirilməsi və tövsiyələrin qiymətləndirilməsi üçün GRADE (Tövsiyələrin Qiymətləndirilməsi, Qiymətləndirmə, İnkişaf və Qiymətləndirmə) metodundan istifadə edilmişdir (Cədvəl 1). 15 noyabr 2025-ci ildə Wuhanda oflayn ekspert müzakirə iclası keçirildi. Çində xəstələrin üstünlükləri və dəyərləri, müdaxilələrin müsbət və mənfi tərəfləri, tibbi əlçatanlıq, bərabərlik və klinik tətbiqetmə kimi amilləri nəzərə alaraq, 14 ilkin tövsiyələr formalaşdırılıb. İşçi katiblər hər bir tövsiyə bəndini bənd-bənd müzakirə edərək, nəzərdən keçirən ekspertlərlə sorğu anketləri keçirmək üçün dəyişdirilmiş Delphi prinsipinə əməl etdilər. Hər bir tövsiyə yalnız nəzərdən keçirən ekspertlərin ≥90%-nin təsdiqini aldığı halda yaradılmışdır.

Bu konsensus PREPARE-2025CN1504 qeydiyyat nömrəsi ilə Beynəlxalq Təcrübə Təlimatlarının Qeydiyyat və Şəffaflıq Platformasında qeydə alınıb.

II. Uşaqlarda Quduzluğa məruz qalmanın xüsusiyyətləri

Davranış idrakı baxımından uşaqlar təbii olaraq maraqlıdır, aktivdir və müxtəlif heyvanlarla təmas qurmağa hazırdır, lakin heyvanların duyğularını (qorxu, xəbərdarlıq və s.) düzgün mühakimə edə bilmir və heyvanları yersiz şəkildə sata bilmir. Uşaqların özünü qoruma şüuru zəifdir, təhlükəli vəziyyətləri vaxtında müəyyən edə bilmir və özünü qoruma qabiliyyətinə malik deyil, bu da onları heyvanların hücumlarına daha həssas edir və hətta bədənin müxtəlif yerlərində ağır xəsarətlər alır [11-12]. Heyvanların hücumuna məruz qaldıqdan sonra uşaqlar fiziki xəsarətlərlə yanaşı, həm də böyük psixoloji təzyiqə məruz qala bilərlər. Onlar danlanmaqdan, qəyyumlara xəsarətləri barədə məlumat verməməkdən və tibbi ziyarətləri gecikdirməkdən qorxaraq faktları gizlətməyi seçə bilərlər [13]. Gənc uşaqlarda dil ifadə qabiliyyəti yetərincə deyil və zədədən sonra çox vaxt yüksək gərgin vəziyyətdə olurlar, tibbi müayinələr zamanı heyvanlar tərəfindən zədələnmə prosesini, vaxtı və heyvan vəziyyətini dəqiq təsvir edə bilmirlər, bu da məruz qalma səviyyəsini mühakimə etmək, riski qiymətləndirmək və idarəetmə planlarına qərar verməkdə həkimlərə müəyyən çətinliklər gətirir. Üstəlik, kiçik uşaqlarda ağrıya dözümlülük zəifdir. Fiziki müayinə, yaraların idarə edilməsi, peyvənd və passiv immunizasiya agentlərinin tətbiqi çox vaxt ağlama və aşağı əməkdaşlıqla müşayiət olunur ki, bu da buraxılmış yaralara, natamam suvarma və təmizlənməyə və xüsusi diqqət tələb edən quduzluğa qarşı passiv immunizasiya agentlərindən yerli istifadənin mümkünsüzlüyünə səbəb ola bilər.

Fiziologiya və psixologiya baxımından azyaşlı uşaqların boyu ümumiyyətlə qısadır, boyu böyük məməlilərə nisbətən yaxındır. Hücum edildikdən sonra onlar asanlıqla baş, üz, boyun, yuxarı ətraflar və digər hissələrdə dişlənir və ya cızılır. Araşdırmalar göstərmişdir ki, itlər tərəfindən dişlənən uşaqlarda baş, üz və boyun ən çox dişləmə yeridir [14-15]. Baş, üz və boyun sıx sinir paylanmasına və mərkəzi sinir sisteminə qısa mütləq məsafəyə malikdir, quduzluğun inkubasiya dövrü qısadır və xəstəliyin başlanğıc riski yüksəkdir [2]. Uşaqların dərisi və selikli qişaları nisbətən zərifdir, zədələnməyə, qanaxmaya və digər nisbətən ağır təsirlərə daha çox meyllidir. Uşaqlarda heyvan xəsarətləri psixoloji problemlərə səbəb ola bilər. Bəzi uşaqlarda heyvan qorxusu, narahatlıq, yuxu pozğunluğu və s. inkişaf edəcək və ağır hallarda hətta travma sonrası stress pozğunluğu (TSSB) inkişaf edə bilər [16]. Uşaqların başı və üzü kimi açıq hissələrdə çapıqlar əmələ gəldikdə psixi sağlamlığa da təsir edə bilər. Buna görə də, quduzluğa məruz qalan uşaqlar üçün psixi sağlamlığa diqqət yetirilməli və lazım gəldikdə psixoloji müdaxilə edilməlidir [17].

III. Uşaqlarda Quduzluğa məruz qalmanın Risk Təsnifatı və Qiymətləndirilməsi

Tövsiyə 1: Quduzluğa məruz qalma səviyyəsini müəyyən etmək üçün quduzluğa məruz qalmış uşaqlar üçün yaranın vəziyyəti, zədələnmiş heyvan vəziyyəti və uşağın öz immun statusu əsasında milli normalara uyğun olaraq hərtərəfli qiymətləndirmə aparılmalıdır. (Sübut səviyyəsi: A, Tövsiyə gücü: Güclü tövsiyə)

Quduzluğa məruz qalma ümumiyyətlə quduz heyvanların cızıqları və dişləmələri, qırıq dəri və ya selikli qişaların tüpürcək və ev sahibi heyvanların ifrazatları ilə təmasda olur. Nadir hallarda, orqan transplantasiyası və aerozol ilə inhalyasiya (məsələn, laboratoriyalarda yüksək konsentrasiyada quduzluq virusu olan əməliyyat materialları və ya quduz yarasalarının yüksək sıxlığı olan mağaralarda fəaliyyətlər) quduz virusu infeksiyası üçün məruz qalma yolları kimi xidmət edə bilər [18].

"Quduzluğa məruz qalmanın qarşısının alınması və utilizasiyası üzrə işin spesifikasiyası (2023-cü il nəşri)" müddəalarına əsasən, quduzluğa məruz qalma müxtəlif səviyyələr üçün müxtəlif idarə tədbirləri ilə üç səviyyəyə bölünür [3]:

Səviyyə I məruz qalma: Heyvanlarla təmasda olmaq və ya qidalandırmaq və ya bütöv dəri yalamaq. Səviyyə I məruz qaldığı müəyyən edilənlər təmas yerini tibbi nəzarət olmadan təmizləməlidirlər.

Səviyyə II məruz qalma: Yüngül dişlənmiş çılpaq dəri və ya açıq qanaxma olmadan kiçik cızıqlar/sıyrıqlar. Səviyyə II məruz qalma yara müalicəsi və quduzluq peyvəndi tələb edir. Ağır immunçatışmazlığı ilə II Səviyyə məruz qalma və ya xəsarət alan heyvanın sağlamlıq vəziyyətini müəyyən etmək mümkün olmadıqda baş və üzdə II Səviyyə məruz qalma üçün rəhbərlik III səviyyəli məruz qalma protokollarına əməl etməlidir.

Səviyyə III məruz qalma: Tək və ya çoxlu nüfuz edən dəri dişləmələri və ya cızıqları, yalanan dərinin qırılması və ya tüpürcək və ya toxuma ilə çirklənmiş açıq yaralar və ya selikli qişalar və ya yarasalarla birbaşa təmas. Səviyyə III məruz qaldığı müəyyən edilənlər yara müalicəsi, quduzluğa qarşı passiv immunizasiya agentlərinin yeridilməsi və quduzluğa qarşı peyvənddən keçməlidirlər.

Xüsusilə qeyd etmək lazımdır ki, "quduzluğa məruz qalma riski təsnifatı" "yara təsnifatı" ilə bərabər deyil. Yaranın vəziyyətini nəzərə almaqla yanaşı, yaralanan heyvanın xüsusiyyətləri və məruz qalmış şəxsin immun statusu da nəzərə alınmalıdır [19].

Son illərdə bəzi alimlər baş, üz və boyundakı şiddətli dişləmələr və ya klinik həkimlərin quduzluq virusunu ötürmə ehtimalının yüksək olduğuna inandıqları bədən boyunca çoxsaylı dişləmələr kimi son dərəcə şiddətli məruz qalmanın IV Səviyyə məruz qalma kimi təyin edilməsini təklif etmişlər. Erkən quduzluq peyvəndi ilə yanaşı, daha ciddi yara müalicəsi aparılmalı və bədən çəkisinə görə hesablanmış tam dozalı insan quduz immunoqlobulindən (HRIG) və ya quduzluğa qarşı virus monoklonal anticisimindən (RmAb) istifadə edilməlidir [20]. Uşaqlarda quduzluğa məruz qalma xüsusiyyətlərinə əsaslanaraq, Səviyyə IV məruz qalma təsnifatı uşaqların meylli olduğu ağır quduzluq PEP üçün müsbət praktik əhəmiyyətə malikdir.

Tövsiyə 2: Quduzluğa məruz qalmış uşaqlar üçün anamnez toplayan zaman uşaqdan soruşmaqla yanaşı, onu müşayiət edən böyüklərdən də soruşulmalıdır. Uşağın bədəni buraxılmış yaraların qarşısını almaq üçün hərtərəfli və ətraflı fiziki müayinə üçün tam açıq olmalıdır. (Sübut səviyyəsi: B, Tövsiyə gücü: Güclü tövsiyə)

Uşaqlarda quduzluq riskinin təsnifatı və qiymətləndirilməsi aparılarkən uşaqlarda quduzluğa məruz qalmağı böyüklərdən fərqləndirən əhəmiyyətli xüsusiyyətlər qeyd edilməlidir:

① Xəstəlik tarixini toplayarkən, uşaqdan soruşmaqla yanaşı, həkimlər həm də onu müşayiət edən böyüklərdən zədə prosesi (məsələn, heyvan hücumunun tətikləyicisi, onun aktiv hücum olub-olmaması, çoxsaylı insanın xəsarət alıb-almaması və s.) və yaralanan heyvan vəziyyəti (məsələn, heyvan növləri, ona nəzarət olunub-olunmaması, veterinar tərəfindən olub-olmaması) haqqında ətraflı məlumat almalıdırlar.quduzluq peyvəndi, sağlamlıq vəziyyəti və s.). Eyni zamanda, onlar müşayiət edən böyüklərdən uşağın quduzluğa qarşı peyvənd tarixi, tetanoz peyvəndi tarixi və əsas xəstəliklərin tarixi haqqında ətraflı soruşmalıdırlar.

② Qaçırılan yaraların qarşısını almaq üçün ətraflı fiziki müayinə üçün uşağın bədənini tam ifşa etmək tövsiyə olunur. Əsas müayinə sahələrinə saçla örtülmüş nahiyələr, qulaqların arxası, barmaq və ayaq barmaqları arasında, perineal bölgə və digər asanlıqla buraxılan yerlər daxildir.

③ Uşaqların yarasaların təhlükəsi barədə məlumatlı olmaması səbəbindən, onlar böyüklərdən daha çox yarasalarla təmasda olurlar və yarasaların cızıqları və dişləmələri aşkar etmək üçün çox kiçik ola bilər [21-23]. Buna görə də yarasalarla birbaşa təmasda olan uşaqlar çox diqqətli olmalıdırlar. Təmas yerində dəri və ya selikli qişanın aşkar zədələnməsi müşahidə edilməsə belə, ÜST və ABŞ CDC hər ikisi Səviyyə III məruz qalma ilə idarə etməyi tövsiyə edir [2, 24].

IV. Uşaqlarda Quduzluğa məruz qalma üçün Yara İdarəetmə Prinsipləri

Tövsiyə 3: Uşaqlarda quduzluğa məruz qalma nəticəsində yaranan dərin və iri yaralar üçün suvarma üçün peşəkar suvarma avadanlıqlarından istifadə etmək tövsiyə olunur və suvarmadan əvvəl lokal anesteziya aparılmalıdır. Baş və üzdəki dərin və böyük yaralar və ya bütün bədəndəki çoxsaylı yaralar üçün şərait imkan verərsə, əməliyyat otağında ümumi anesteziya altında suvarma aparıla bilər. (Sübut səviyyəsi: A, Tövsiyə gücü: Güclü tövsiyə)

İt və pişik dişləmələri heyvan xəsarətlərinin ümumi növləridir, it dişləmələri təxminən 85%-90%, pişik dişləmələri isə 5%-10% təşkil edir ki, bu da uşaqlarda quduzluğa məruz qalmanın əsas səbəbidir [25-26]. Şiddətli it dişləmə yaraları adətən mürəkkəbdir, əsasən yırtılma, ponksiyon və əzilmə kimi kompozit zədələri göstərir. Bəzi yaralar səthdə bütöv görünür, lakin yırtma, əzmə və ya qan tədarükünün pozulması səbəbindən altda yatan toxumalar cansızlaşa bilər [27]. Ümumi yaralarla müqayisədə onların infeksiya riski, sağalma gecikməsi və patoloji çapıq əmələ gəlməsi daha yüksəkdir [28]. Pişik dişləmələri adətən deşilmiş yaralardır, daha çox abses, piogen artrit və osteomielit kimi dərin infeksiyalara səbəb olur [29].

Quduzluğa məruz qaldıqdan sonra yaranın idarə edilməsinə əsasən yaranın suvarılması, dezinfeksiyası və PEP-in vacib komponenti olan cərrahi təmizlənmə daxildir. Standartlaşdırılmış yara müalicəsi təkcə quduzluq virusu infeksiyasının qarşısını ala bilməz, həm də digər patogenlər tərəfindən infeksiyanın qarşısını almaq və yaraların sağalmasını təşviq etmək üçün mühüm təməl daşıdır.

Yaranın suvarılması, quduzluğa məruz qaldıqdan sonra yaraların idarə edilməsində əsas addımdır. Çinin mövcud quduzluğa məruz qalmasının qarşısının alınması və utilizasiyası işinin spesifikasiyası bütün dişləmə və cızıq yerlərinin təxminən 15 dəqiqə ərzində sabunlu su (və ya digər zəif qələvi təmizləyicilər, peşəkar suvarma məhlulları) ilə növbə ilə müəyyən təzyiq altında axan su ilə hərtərəfli suvarılmasını, ardınca yaranın fizioloji şoran ilə yuyulmasını və nəhayət, yenidən sterilizasiyadan qaçınmaq üçün yenidən pambıqla yuyulmasını tələb edir. sabunlu su və ya təmizləyicilər [3, 30]. Peşəkar suvarma avadanlığı su axınının təzyiqini və temperaturunu sabit saxlaya, suyun axını istiqamətini dəyişdirə və müxtəlif hissələrin suvarılmasını asanlaşdıra bilər ki, bu da onu uşaqlarda quduzluğa məruz qalma nəticəsində yaranan dərin və böyük yaraların suvarılması üçün daha əlverişli edir.

Aşkar qanaxma olmayan kiçik yaralarda suvarma zamanı az ağrı olur, lakin dərin və böyük şiddətli yaralarda suvarma zamanı şiddətli ağrı olur ki, uşaqlar adətən dözə bilmirlər. Yaranın irriqasiyasının effektivliyini təmin etmək üçün müntəzəm lokal anesteziya tövsiyə olunur [3]. Lokal anesteziya zamanı dərini deşmək üçün daha incə iynədən istifadə etmək və toxumaya yavaş-yavaş lokal anesteziya yeritmək ağrıları azalda bilər. Bundan əlavə, pH artırmaq üçün lidokainə müvafiq natrium bikarbonat əlavə etmək də ağrıları azalda bilər [31]. Baş və üzdəki dərin və böyük yaralar və ya bütün bədəndəki çoxsaylı yaralar üçün uşaqlar adətən əməkdaşlıq edə bilmirlər. Şərait imkan verərsə, əməliyyat otağında ümumi anesteziya altında yaranın irriqasiyası aparıla bilər [32]. Yaraların suvarılması üçün ümumi anesteziya, suvarma effektivliyini təmin etmək üçün həkimlərin hər bir yaranı diqqətlə suvarması üçün yaxşı şərait yaradır və sonrakı cərrahi debridman suvarmadan sonra, xüsusilə də dəri və yumşaq toxuma qüsurlarının geniş sahələrini əhatə edən yaralar üçün və ya mühüm sinir və damar xəsarətləri ilə birləşdirilə bilər [33].

Tövsiyə 4: Uşaqlarda quduzluğa məruz qalma nəticəsində yaranan yaralar, xüsusən də baş və üz yaraları üçün göstərişlərin qiymətləndirilməsi və standartlaşdırılmış yara müalicəsi əsasında yaraların ilk növbədə mümkün qədər bağlanması tövsiyə olunur. Şərtlər icazə verərsə, incə yara tikişi edilə bilər. (Sübut səviyyəsi: A, Tövsiyə gücü: Ümumi tövsiyə)

Quduzluğa məruz qalma nəticəsində yaranan yaralar adətən yüksək infeksiya riskinə malikdir. İnfeksiya riski yara yeri, çirklənmə dərəcəsi, tibbi müayinəyə qədər vaxt, xəsarət alan heyvanın növü və uşağın ümumi vəziyyəti daxil olmaqla bir çox ölçülərdən hərtərəfli qiymətləndirilməlidir. Aşağı infeksiya riski olan yaralar üçün ilkin yaranın bağlanması mümkün qədər standartlaşdırılmış yara müalicəsi əsasında aparılmalıdır [34-35]. Tədqiqatlar göstərdi ki, diqqətlə seçilmiş məməli dişləmə yaraları təxminən 6% infeksiya nisbəti ilə ilkin bağlana bilər [36].

Köpək dişləməsi yaralarının infeksiya riski nisbətən azdır. Hal-hazırda, çoxsaylı randomizə edilmiş nəzarətli sınaqlar göstərmişdir ki, yaranın idarə olunmasından sonra it dişləməsi yaralarının ilkin bağlanması əməliyyatdan sonrakı yara infeksiyası riskini artırmır [37-39]. 2014-cü ildə it dişləməsi yaralarının ilkin bağlanması ilə bağlı meta-analiz, ilkin bağlanmanın infeksiyanın baş vermə riskini artırmadığını irəli sürdü [40]. Pişik dişləməsi yaraları it dişləmələrinə nisbətən daha yüksək infeksiya nisbətinə malikdir, təxminən 20-80% və zədədən bir neçə saat sonra daha tez baş verir, buna görə də pişik dişləməsi yaraları üçün ilkin bağlanma ehtiyatlı olmalıdır [41].

Yaralanma yeri baxımından, uşaqlar baş və üz məruz qalmasına daha çox meyllidirlər. Baş və üzün təzahürü quduzluğun baş vermə riski yüksək olsa da, bol qan tədarükü və baş və üzdə güclü antiinfeksiya qabiliyyətinə görə zədədən sonra bakterial infeksiyanın baş verməsi az olur və mümkün qədər birincil bağlanma aparılmalıdır [40, 42].

Normal şəraitdə uşaqların dəri yaraları daha tez sağalır, lakin 2 yaşından yetkinliyin sonuna qədər olan uşaqlarda çapıq hiperplaziyası riski daha yüksəkdir [43]. Zəif yara sağalması və ya aşkar çapıqlar uşaqların psixi sağlamlığına və sosial uyğunlaşmasına müəyyən təsir göstərə bilər. Şərait çapıq əmələ gəlməsinin qarşısını almağa imkan verirsə, mümkün qədər incə tikiş aparılmalıdır. İncə tikiş kosmetik tikişin əsas konsepsiyasına əsaslanır, dermisin və epidermisin incə yerləşməsini təmin etmək üçün özə laylı yara tikişi qoyulur və epidermal yerləşdirmə əsasən heç bir gərginliyə nail olmamalıdır [34]. Hal-hazırda, Çində, həmçinin uşaqlarda üz deformasiyasının və ağır çapıq əmələ gəlməsinin müvəffəqiyyətlə qarşısını alan, it dişləməsi yaralarının ilkin tikişi üçün əməliyyatdan sonrakı qənaətbəxş klinik effektlər və infeksiya nisbətlərinin azaldılması barədə məlumatlar var [44-45].

Tövsiyə 5: Uşaqlarda quduzluğa məruz qalma nəticəsində yaranan yaralar üçün yaranın sağalmasını təşviq etmək və çapıq əmələ gəlməsini azaltmaq üçün yaranın idarə olunmasından sonra yara şəraitinə uyğun olaraq uyğun nəmli sağaldıcı sarğı seçmək və ya mənfi təzyiq yara müalicəsi (NPWT) texnologiyasını tətbiq etmək tövsiyə olunur. (Sübut səviyyəsi: B, Tövsiyə gücü: Ümumi tövsiyə)

Winter-in [46] tədqiqat nəticələri göstərdi ki, yaralar nəmli mühitdə daha tez sağalır və bununla da nəmli sağalma nəzəriyyəsinə öncülük edir. Nəmli sağalmanın əsası yaraları möhürləmək üçün nəm sarğılardan istifadə etmək, yaraların sağalmasını təşviq etmək və çapıq əmələ gəlməsini azaltmaq üçün yerli olaraq isti, nəmli və aşağı oksigenli mühit yaratmaqdır ki, bu da hazırda beynəlxalq səviyyədə tanınmış standart yara müalicəsi üsuluna çevrilmişdir. Nəm sarğılara hidrokolloid sarğılar, alginat sarğılar, köpük sarğılar və s. daxildir. Kliniki işdə müxtəlif sarğıların xüsusiyyətlərinə və xüsusi yara şəraitinə uyğun olaraq müvafiq sarğılar seçilməlidir [47-48]. Uşaqlarda quduzluğun təsirindən yaranan yaralar xüsusi yara növü kimi nəm sarğı üçün də uyğundur [49].

Mənfi təzyiq yara terapiyası (NPWT) texnologiyasının bir çox mexanizmlər vasitəsilə yaraların sağalmasını təşviq edə bilən effektiv yara müalicəsi üsulu olduğu sübut edilmişdir [50]:

① Mənfi təzyiq yaranın kənarlarını aktiv şəkildə yaxınlaşdıraraq, sağalma üçün lazım olan toxuma təmirinin miqdarını əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.

② Mənfi təzyiq nəticəsində yaranan toxuma gərginliyi və gərginliyi qranulyasiya toxumasının böyüməsini stimullaşdıra və kapilyar əmələ gəlməsini təşviq edə bilər.

③ Mənfi təzyiq yaralardan çoxlu miqdarda ekssudat və iltihabi maddələri tez bir zamanda çıxara bilər.

④ Mənfi təzyiq yoluxucu maddələri çıxara və yaralara bakterial yükü azalda bilər. Hal-hazırda NPWT texnologiyası yaxşı nəticələr verən mürəkkəb it dişləmələrinin müalicəsində istifadə edilmişdir. Tədqiqatlar göstərdi ki, ənənəvi yara müalicəsi üsulları ilə müqayisədə NPWT infeksiya nisbətlərini azaldır və sağalma müddətini qısaldır [51].

Tövsiyə 6: Uşaqlarda quduzluğa məruz qalma nəticəsində yaranan yaralar üçün müntəzəm olaraq antibiotiklərə ehtiyac yoxdur. Yüksək infeksiya riski olan yaralar üçün infeksiyanın qarşısını almaq üçün pediatrik göstərişlərə malik antibiotiklərin tətbiqi tövsiyə olunur. (Sübut səviyyəsi: A, Tövsiyə gücü: Güclü tövsiyə)

Antibiotiklərin quduzluğa məruz qalma nəticəsində yaranan yaralar üçün profilaktik olaraq müntəzəm olaraq istifadə edilib-edilməməsi ilə bağlı mübahisələr olmuşdur. Tədqiqatlar göstərmişdir ki, aşağı riskli it dişləmələri (sinirlər, qan damarları, sümüklər, vətərlər, oynaqlar və s. ilə əlaqəli deyil), zədədən sonra 8 saat ərzində hərtərəfli suvarılıb təmizlənərsə, profilaktik antibiotik istifadəsi olmadan yaxşı sağala bilər [52-53]. Hal-hazırda, əksər alimlər yüksək infeksiya riski olan yaralar üçün profilaktik antibiotiklərin tövsiyə edildiyinə inanırlar [18, 54].

Yüksək infeksiya riski olan yaralara aşağıdakılar daxildir:

① Dərin toxumaları əhatə edən əzilmə zədələri;

② deşilmiş yaralar (məsələn, pişik dişləmələri);

③ İlk növbədə cərrahi debridmentdən sonra bağlanan yaralar;

④ Əllərdə, üzdə və ya cinsiyyət orqanlarında olan yaralar;

⑤ Sümüklər, oynaqlar və ya damar greftləri yaxınlığında yaralar;

⑥ Əvvəlki selülit bölgələrində və ya zəif venoz/limfa drenajı olan yerlərdə yerləşən yaralar;

⑦ Ağır əsas xəstəlikləri və immun çatışmazlığı olan xəstələr;

⑧ Yaralanmadan 8 saat sonra yara müalicəsi almamış xəstələr və s. [55].

Profilaktik antiinfeksiya üçün itlər və pişiklər kimi yaralanan heyvanların ağız florasını (məsələn, Pasteurella növləri, Capnocytophaga növləri və anaerob bakteriyalar) və uşaqların dəri səthi florasını (məsələn, Stafilokok növləri, A Qrupu Streptococcus və s.) əhatə edə bilən geniş spektrli antibiotiklərdən istifadə edilməlidir. Uşaqlarda quduzluğa məruz qalma nəticəsində yaranan yaralar üçün profilaktik antiinfeksiya üçün ilk seçim 3-5 gün ərzində oral amoksisillin/klavulanat kaliumdur [54]. Amoksisillin/klavulanat kaliumun müxtəlif uşaq yoluxucu xəstəlikləri üçün təhlükəsiz və effektiv olduğu sübut edilmişdir və istifadə zamanı təlimatlara uyğun olaraq dozası yaşa uyğun olaraq tənzimlənməlidir [56]. Uşaqlarda amoksisilinə qarşı allergiya varsa, pediatrik göstəriciləri olan digər beta-laktam antibiotikləri nəzərdən keçirilə bilər. Qeyd edək ki, ftorxinolon antibiotikləri 18 yaşdan kiçik uşaqlar üçün kontrendikedir.

V. Uşaqlarda Quduzluq Peyvəndi Tətbiqinin Prinsipləri

Tövsiyə 7: Quduzluğa məruz qalan uşaqlar mümkün qədər tez quduzluq peyvəndi almalıdırlar və peyvənd cədvəli yaşa və məruz qalma riskinə görə seçilə bilər. 2 yaşdan kiçik uşaqlar üçün peyvənd yeri omba inyeksiyasından qaçaraq budun anterolateral əzələsi olmalıdır. (Sübut səviyyəsi: A, Tövsiyə gücü: Güclü tövsiyə)

PEP quduzluğa məruz qaldıqdan sonra mümkün qədər tez başlamalıdır. Quduzluğa qarşı peyvənd PEP-in əsas tədbiri və quduzluğun qarşısının alınmasında əsas vasitədir. Hal-hazırda, Çində əsasən müxtəlif hüceyrə substratları olan üç növ quduzluq peyvəndi var: birincil hamster böyrək hüceyrə peyvəndi (PHKCV), təmizlənmiş Vero hüceyrə peyvəndi (PVRV) və insan diploid hüceyrə peyvəndi (HDCV). Hal-hazırda Çində təsdiqlənmiş quduzluğa qarşı peyvəndlər, təmasdan əvvəl profilaktika və ya PEP üçün olsun, hamısı əzələdaxili inyeksiya ilə idarə olunur və böyüklərdən və ya uşaqlardan asılı olmayaraq, tək doza 1 dozadır. "Quduzluğa məruz qalmanın qarşısının alınması və utilizasiya işinin spesifikasiyası (2023-cü il nəşri)" 2-1-1 immunizasiya cədvəlini (Zaqreb rejimi: 0-cı gündə iki yerdə 1 doza, 7-ci gün və 21-ci günlərdə hər biri 1 doza) orijinal 5 dozalı immunizasiya cədvəlinə (Essen rejimi hər 7, 3 gün, 1-ci gün) əlavə etdi. 14 və 28-ci gün). Bütün təsdiqlənmiş ixtisaslı peyvəndlər 5 dozalı immunizasiya cədvəlindən istifadə edə bilər, 2-1-1 immunizasiya cədvəli isə yalnız Çində bu cədvəl üçün təsdiqlənmiş quduzluq vaksinlərinə şamil edilir [3, 30]. Quduzluq peyvəndinin tam kursunu bitirdikdən sonra 3 ay ərzində təkrar məruz qalan uşaqlara gücləndirici peyvənd lazım deyil. Tam kursu bitirdikdən sonra 3 ay və ya daha çox müddət ərzində təkrar məruz qalmış uşaqlar müvafiq olaraq 0-cı və 3-cü gündə gücləndirici peyvənd üçün 1 doza quduzluq peyvəndi almalıdırlar.

Əvvəlki geniş tədqiqatlar göstərdi ki, həm 2-1-1 immunizasiya cədvəli, həm də 5 dozalı immunizasiya cədvəli yaxşı immunogenliyə və təhlükəsizliyə malikdir, iki rejim arasında mənfi reaksiyaların tezliyində əhəmiyyətli fərq yoxdur [57-59]. Bununla belə, bir araşdırmada 5 dozalı immunizasiya cədvəlindən istifadə edən 1109 məktəbəqədər uşaq və quduzluğa qarşı peyvənd üçün 2-1-1 peyvənd cədvəlindən istifadə edən 1267 uşaq daxil edilmişdir. Hər peyvənddən sonra 30 dəqiqə ərzində kliniki simptomlar müşahidə olunub və peyvənddən sonra 24, 48 və 72 saatda telefonla müşahidə aparılıb. Nəticələr göstərdi ki, 2-1-1 rejimində ilk 2 dozadan sonra qızdırma reaksiyasının tezliyi Essen rejimində ilk 1 dozanın səbəb olduğu ilə müqayisədə xeyli yüksək olmuşdur ki, bu da məktəbəqədər yaşlı uşaqların yüksək metabolik sürəti və zəif temperatur tənzimləmə qabiliyyəti ilə əlaqəli ola bilər [60]. Digər tədqiqat nəticələri göstərdi ki, 2-1-1 immunizasiya cədvəli daha qısa müddətdə daha yüksək neytrallaşdırıcı antikor titrlərinə və daha yüksək serokonversiya nisbətlərinə nail ola bilər [61] ki, bu da uşaqlarda baş və üz ifşası və ya bütün bədəndə çoxsaylı yaralar kimi yüksək riskli məruz qalmalar üçün müsbət əhəmiyyət kəsb edə bilər. Buna görə də, iştirak edən həkimlər uşağın yaşına və məruz qalma riskinə əsaslanaraq peyvənd cədvəlini hərtərəfli təhlil etməli və seçməlidirlər.

Quduzluğa qarşı peyvəndlər uşağın omba nahiyəsinə vurulmamalıdır, çünki omba piy təbəqəsi qalındır, piy toxumasında antigen təqdim edən hüceyrələr nisbətən azdır, bu da peyvəndin immunogenliyinə təsir göstərə bilər və ombanın medial tərəfində zədələnə bilən siyatik sinir var [62]. 2 yaşdan yuxarı uşaqlar üçün quduzluq peyvəndi yuxarı qolun deltoid əzələsinə aparılmalıdır. 2 yaşdan kiçik uşaqlar üçün deltoid əzələ inkişafı budun anterolateral əzələsindən gec baş verdiyi üçün peyvənd yeri budun anterolateral əzələsi olmalıdır.

Tövsiyə 8: Milli peyvənd proqramı ilə peyvənd olunan quduzluğa məruz qalmış uşaqlar üçün,quduzluğa qarşı peyvəndləradi immunizasiya cədvəlinə uyğun olaraq aparılmalıdır. (Sübut səviyyəsi: A, Tövsiyə gücü: Güclü tövsiyə)

Hazırda Çində satılan bütün quduz vaksinləri təsirsiz hala gətirilən peyvəndlərdir. Tədqiqatlar təsdiq etmişdir ki, təsirsizləşdirilmiş vaksinlər immun reaksiyalara müdaxilə etmədən və ya mənfi reaksiya risklərini əhəmiyyətli dərəcədə artırmadan istənilən vaxt intervalında digər peyvəndlərlə (istər təsirsizləşdirilmiş, istərsə də canlı zəiflədilmiş peyvəndlər) tətbiq oluna bilər [63-64]. Bəzi uşaqlar, xüsusilə azyaşlı uşaqlar, peyvənd proqramı peyvəndi prosesindədir. Quduzluğa məruz qaldıqdan sonra, normal cədvələ uyğun olaraq quduzluğa qarşı peyvənd də daxil olmaqla, PEP dərhal başlanmalıdır. Digər peyvəndlər də quduzluğa qarşı peyvənd zamanı normal immunizasiya cədvəlinə uyğun olaraq tətbiq oluna bilər, lakin quduzluğa qarşı peyvəndlərə üstünlük verilir.

VI. Uşaqlarda Quduzluğun Passiv İmmunlaşdırıcı Agent Tətbiqinin Prinsipləri

Tövsiyə 9: Quduzluğa məruz qalmış uşaqlar üçün, quduzluğa qarşı passiv immunizasiya vasitələrinə ehtiyac olarsa, şərait imkan verdikdə aydın pediatrik göstəriciləri olan məhsullara üstünlük verilir. (Sübut səviyyəsi: A, Tövsiyə gücü: Güclü tövsiyə)

Quduzluğa qarşı passiv immunizasiya agentləri xaricdən əldə edilmiş quduzluq virusunu neytrallaşdıran anticisimlərə (RVNA) aiddir ki, onlar orqanizmin immun reaksiyasından keçmədən yaralarda virusları yerli olaraq neytrallaşdıra bilir və bununla da otoimmün maneə yaranmamışdan əvvəl orqanizmi infeksiyadan qoruyur. Çinin “Quduzluğa məruz qalmasının qarşısının alınması və utilizasiyası üzrə işin spesifikasiyası (2023-cü ilin buraxılışı)” şərtləndirir ki, III Səviyyə məruz qalma, ağır immun çatışmazlığı ilə Səviyyə II məruz qalma və ya xəsarət alan heyvanın sağlamlıq vəziyyətini müəyyən etmək mümkün olmadıqda, baş və üzdə Səviyyə II məruz qalma üçün, mümkün erkən üsul kimi quduzluğa qarşı passiv immunizasiya agentlərindən istifadə edilməlidir. Hal-hazırda, Çində klinik olaraq tətbiq olunan quduzluğa qarşı passiv immunizasiya agentlərinə əsasən insan quduz immunoqlobulini (HRIG) və quduzluğa qarşı monoklonal antikor (RmAb) daxildir.

HRIG insan qanından alınır və adətən endemik bölgələrdə çatışmazlıq olur. Qlobal miqyasda Səviyyə III məruz qalmış xəstələrin 2%-dən azının HRIG istifadə etdiyi təxmin edilir [1]. HRIG 1974-cü ildə bazara çıxarılandan bəri, onun təhlükəsizliyi və effektivliyi ilə bağlı tədqiqatlar illər ərzində dərc edilmişdir, lakin uşaqlarda HRIG ilə bağlı az sayda tədqiqat var. ABŞ bazarındakı 3 HRIG məhsulundan yalnız 1-i uşaqlarda təhlükəsizlik və effektivlik məlumatlarını dərc etmişdir [65]. Çində HRIG məhsul təlimatlarının uşaq dərmanları bölmələrində adətən "Bu maddə üçün xüsusi məqsədyönlü sınaq tədqiqatı aparılmayıb və heç bir sistematik və etibarlı istinad sənədləri yoxdur" və ya "Bu məhsulun uşaqlarda təhlükəsizliyi və effektivliyi müəyyən edilməyib. Lütfən, istifadə edilməli olan zaman tibbi tövsiyələrə əməl edin."

RmAb, son onilliklərdə müasir gen mühəndisliyi texnologiyasından istifadə edilməklə işlənib hazırlanmış və istehsal edilmiş quduzluğa qarşı passiv immunizasiya agentinin yeni növüdür. Quduzluq PEP-də klinik tətbiqi üçün yaxşı perspektivlərə malik yüksək təmizlik, yüksək qoruyucu effektivlik, yüksək təhlükəsizlik, aşağı mənfi reaksiyalar və davamlı geniş miqyaslı istehsal kimi üstünlüklərə malik olduğu hesab edilir [66]. Hal-hazırda, 2 RmAb məhsulu Çində marketinq üçün təsdiq edilmişdir: North China Pharmaceutical-dan Ormutivimab Enjeksiyonu (Xunke®) və Sinomab Biopharmaceutical-dan Zemelvibart Mazoreltivimab Enjeksiyonu (Kerebi®). Yerli olaraq hazırlanmış RmAb olaraq Ormutivimab Enjeksiyonunun antikor geni sağlam könüllülərdən əldə edilir. Bu, genetik rekombinasiya texnologiyasından istifadə etməklə hazırlanmış tam insan monoklonal antikordur. Sıçan monoklonal anticisimləri və süni modifikasiya texnologiyasından istifadə etməklə istehsal edilən insan/sıçan ximerik monoklonal anticisimləri və ya humanizə edilmiş monoklonal anticisimlərlə müqayisədə o, siçanın IgG genlərini ehtiva etmir və heterojenliyə malik deyil, beləliklə, mənfi reaksiyaların tezliyini xeyli azaldır. Ormutivimab Enjeksiyonunun heyvan təcrübələri onun zərərsizləşdirmə qabiliyyətinin Çin əhalisinin bütün küçə virus suşlarını əhatə edə biləcəyini təsdiqlədi [67] və onun Faza III klinik sınaqlarının nəticələri göstərdi ki, Ormutivimab Enjeksiyonu + peyvəndi qrupunun 7, 14 və 42-ci günlərdə serokonversiya nisbəti HRIG [67] vaksin qrupundan daha yüksəkdir. Marketinqdən sonra Ormutivimab Enjeksiyonu həmçinin 18 yaşdan kiçik quduzluq virusuna məruz qalan III Səviyyəli quduzluq virusuna məruz qalmış populyasiyalarda quduzluq peyvəndi ilə birlikdə yaxşı qoruyucu effektivliyə və təhlükəsizliyə malik olduğunu göstərərək III Faza pediatrik klinik sınaq keçirdi [69]. 2024-cü ilin may ayında Milli Tibbi Məhsullar Administrasiyası Ormutivimab Enjeksiyonunun 2 yaş və daha böyük uşaqlara tətbiq edilə bilən populyasiyasının genişləndirilməsini təsdiqlədi.

Yüksək dərəcədə təmizlənmiş quduzluğa qarşı virus IgG 1 tipli neytrallaşdırıcı antikor kimi RmAb 2 yaşdan kiçik uşaqlarda təhlükəsizlik və effektivliyə malik olduğu xarici tədqiqatlar tərəfindən təsdiq edilmişdir [70]. Çində Ormutivimab Enjeksiyonunun pediatrik Faza III klinik sınağında 2 yaşdan kiçik 2 uşaq da sınaq qrupuna daxil oldu, heç bir aşkar mənfi hadisələr bildirilmədi və izləmə müddətində quduzluq baş vermədi. Eyni zamanda, Zemelvibart Mazoreltivimab Enjeksiyonunun 0-17 yaşlı pediatrik klinik tədqiqatına da 2 yaşdan kiçik uşaqlar daxil edilmişdir, indiyə qədər heç bir açıq-aşkar mənfi hadisələr bildirilməmişdir. Buna görə də, quduzluğa məruz qalma riski olduqca yüksək olan 2 yaşından kiçik uşaqlar üçün daha yaxşı qorunma əldə etmək üçün RmAb onların qəyyumlarından tam məlumatlı razılıq əldə etmək əsasında nəzərdən keçirilə bilər.

Tövsiyə 10: Quduzluğa məruz qalma riski yüksək olan (məsələn, baş və üz təzahürü kimi) və ya xüsusi bölgəyə məruz qalmış (məsələn, barmaqlar, ayaq barmaqları, burun ucu, qulaq qulaqcığı və kişi xarici cinsiyyət orqanları və s.) və ya ağrı stimullaşdırılmasına zəif dözümlülük və ya milli peyvənd peyvəndi olan uşaqlar üçün, R. PEP üçün qoruyucu effektivlik, daha az mənfi reaksiya tezliyi və digər vaksinlərə daha az təsir tövsiyə olunur. (Sübut səviyyəsi: A, Tövsiyə gücü: Güclü tövsiyə)

Uşaqların öz xüsusiyyətləri daha yüksək riskə məruz qalmağa meylli olur, məsələn, baş və üzün ifşası və ya bütün bədəndə çoxsaylı məruz qalmalar, eləcə də mümkün gecikmiş tibbi ziyarətlər, qeyri-kooperativ fiziki müayinə və zədədən sonra yara müalicəsi, quduzluğun başlanması riski daha yüksəkdir və bu, standartlaşdırılmış məruz qalmadan sonrakı idarəetmə üçün müəyyən çətinliklər yaradır. Baş və üz məruz qalmasının yüksək risk və sürətli inkişafının səbəbləri:

① Baş və üz zəngin sinirlərə malikdir və viruslar əzələ toxumasından sinirlərə daha asan daxil ola bilir;

② Mərkəzi sinir sisteminə yaxın, virusun retrograd daxil olması üçün qısa müddət (virusun retrograd diffuziya sürəti təqribən 5-100 mm/d-dir) [2, 71]. Bədəndə çoxsaylı məruz qalmalar buraxılmış yaralara meyllidir və daxil olan virusun miqdarı nisbətən böyükdür, həmçinin sıçrayışlı infeksiyaya meyllidir.

RmAb üstünlükləri arasında peyvəndin yaratdığı aktiv toxunulmazlığa daha az təsir və daha yüksək qoruyucu effektivlik daxildir. Məsələn, Ormutivimab Enjeksiyonunun pediatrik Səviyyə III məruz populyasiyalarında effektivliyi və təhlükəsizliyi tədqiqi göstərdi ki, 7-ci gündə Ormutivimab Enjeksiyonu + peyvəndi qrupunun serokonversiya dərəcəsi HRIG + peyvəndi qrupundan əhəmiyyətli dərəcədə yüksək idi və 14 və 42-ci günlərdə zərərsizləşdirici vaksin qrupunda Ormutivimab + vaksin anticisiminin səviyyəsi əhəmiyyətli dərəcədə yüksək idi. HRIG + peyvəndi qrupuna aiddir [69]. Buna görə də, yüksək məruz qalma riski olan uşaqlar üçün RmAb HRIG ilə müqayisədə aşkar üstünlüklərə malikdir.

Barmaqlar, ayaq barmaqları, burun ucu, qulaq qulaqcığı və kişi xarici cinsiyyət orqanları kimi xüsusi sahəyə məruz qalmalar klinik praktikada qeyri-adi deyil. Bu sahələr nisbətən daha az dərialtı yumşaq toxumaya malikdir və passiv immunizasiya agentlərinin enjeksiyon dozasını məhdudlaşdıraraq daha az maye həcmini yerləşdirə bilir. Bu sahələr kompartman sindromu və toxuma nekrozu kimi mənfi nəticələrin qarşısını almaq üçün maksimum məqbul yerli miqdardan istifadə etməlidir. Bütün yaralara yeridildikdən sonra passiv immunizasiya agenti qalırsa, o, peyvəndin yeridilməsi yerindən uzaq olan əzələlərə yeridilməlidir [3]. RmAb-ın üstünlüyü onun daha yüksək məhsul konsentrasiyasındadır. Ormutivimab Enjeksiyonu 200 IU/ml (tövsiyə olunan doz 20 IU/kq), Zemelvibart Mazoreltivimab Enjeksiyonu 6 mq/2 ml (tövsiyə olunan doz 0,3 mq/kq), HRIG isə 200 IU/2 ml (tövsiyə olunan doza 20 IU/kq) təşkil edir. Eyni bədən çəkisi olan uşaqlar üçün RmAb-dan istifadə HRIG ilə müqayisədə ümumi inyeksiya mayesinin həcmini 50% azalda bilər ki, bu da xüsusi yerlərdə yerli olaraq daha çox zərərsizləşdirici anticisimlərin əldə edilməsinə imkan verir, yerli mənfi reaksiyaları azaltmaqla yanaşı qorunmanı yaxşılaşdırır.

RmAb-nin yüksək spesifik aktivliyi, insan orqanizminə daha az ümumi protein tərkibi, aşağı özlülük və fizioloji osmotik təzyiqə yaxın osmotik təzyiqə görə yerli ağrı mənfi reaksiyalarının tezliyi HRIG [68] ilə müqayisədə daha aşağıdır. Uşaqlarda ağrının stimullaşdırılmasına ümumiyyətlə aşağı dözümlülük var. RmAb-dan daha az ağrı ilə istifadənin uşaqların passiv immunizasiya agenti inyeksiyasına uyğunluğunu artıracağı gözlənilir.

Yang Lei və başqaları. [72] HRIG və Ormutivimab Enjeksiyonunun 6 canlı zəiflədilmiş peyvəndlə (varikella canlı zəiflədilmiş peyvəndləri 1 və 2, Yapon ensefaliti canlı zəiflədilmiş peyvənd, qızılca-məxmərək-məxmərək birləşmiş canlı zəiflədilmiş peyvənd, dondurulmuş diri peyvənd və ya vaksinlə qurudulmuş peyvənd) bağlama fəaliyyətini təhlil etmişdir. reassortant rotavirus canlı zəiflədilmiş peyvənd). Nəticələr göstərdi ki, HRIG seçilmiş 6 canlı zəiflədilmiş peyvəndlə müxtəlif dərəcədə bağlanır, Ormutivimab Enjeksiyonu isə 6 canlı zəifləmiş peyvəndin heç biri ilə bağlanmayıb. Bu tədqiqat göstərir ki, HRIG canlı zəiflədilmiş peyvəndlərlə qeyri-spesifik bağlanır və bu, canlı zəiflədilmiş peyvəndlərin immun təsirinə təsir göstərə bilər, Ormutivimab inyeksiyasının isə digər vaksinlərlə demək olar ki, heç bir müdaxiləsi yoxdur. Buna görə də, cari quduzluğa məruz qalmanın qarşısının alınması və utilizasiyası üzrə iş spesifikasiyaları və HRIG təlimatları aydın şəkildə şərtləndirir ki, digər canlı zəifləmiş vaksinlər HRIG inyeksiyasından sonra tələb olunduğu kimi təxirə salınmalıdır, lakin RmAb-nin təxirə salınmasını nəzərə almağa ehtiyac yoxdur. Buna görə də, digər peyvəndlərə qarşı immun reaksiyalarının qarşısını almaq üçün, canlı zəiflədilmiş peyvəndlərlə immunizasiya proqramı peyvəndi keçirən uşaqlar eyni vaxtda quduzluğa məruz qaldıqda, passiv immunizasiya agentlərinə ehtiyac olarsa, PEP üçün RmAb tövsiyə olunur.

Tövsiyə 11: Şiddətli immun çatışmazlığı olan quduzluğa məruz qalmış uşaqlar üçün, əvvəllər tam kurs quduzluq peyvəndi alıb-almamasından asılı olmayaraq, standart yara müalicəsi və bu məruz qalma üçün tam kurs quduzluq peyvəndi ilə yanaşı, quduzluğa qarşı passiv immunizasiya agentləri də istifadə edilməlidir, RmAb ilk immunizasiya agentləri kimi passiv olaraq tövsiyə olunur. (Sübut səviyyəsi: A, Tövsiyə gücü: Güclü tövsiyə)

Çoxsaylı etiologiyalar uşaqlarda ağır immun çatışmazlığına səbəb ola bilər, məsələn, CD4+ T limfosit (CD4) sayının standartlara uyğun gəlməyən HİV-ə yoluxmuş uşaqlar (5 yaşa qədər: CD4 sayı <25%; 5 yaş və yuxarı: CD4 sayı <200 hüceyrə/mm3) [73]. Belə uşaqlar quduzluğa qarşı peyvəndlərə kifayət qədər reaksiya verə bilməzlər. ÜST yaraların hərtərəfli suvarılması, yüksək keyfiyyətli peyvəndlərlə tam kurs peyvəndi və yüksək keyfiyyətli passiv immunizasiya vasitələrinin tətbiqi daxil olmaqla, optimal PEP rejimindən istifadə etməyi tövsiyə edir. Şərtlər icazə verərsə, əlavə peyvənd dozalarına ehtiyac olub-olmadığını qiymətləndirmək üçün 2-4 həftə ərzində RVNA aşkarlana bilər [2]. Mövcud tədqiqatlar RmAb-nin yüksək təhlükəsizliyə, aktiv toxunulmazlığa daha az təsirə və daha güclü qoruyucu effektivliyə malik olduğunu aşkar etdi, ona görə də optimal qorunma əldə etmək üçün bu vəziyyətdə ilk seçim kimi tövsiyə olunur.

Tövsiyə 12: Quduzluğa məruz qalan uşaqlarda çoxlu yaralar varsa və bədən çəkisi ilə hesablanmış quduzluğa qarşı passiv immunizasiya agenti bütün yaralara sızmaq və yeritmək üçün kifayət deyilsə, inyeksiyadan əvvəl 0,9% natrium xlorid məhlulu ilə lazımi həcmdə seyreltmək tövsiyə olunur. (Sübut səviyyəsi: A, Tövsiyə gücü: Güclü tövsiyə)

Quduzluğa məruz qalan uşaqlar, xüsusən də gənc uşaqlar, adətən daha yüngül bədən çəkisinə malikdirlər. Yaralar nisbətən dərin və böyükdürsə və ya bədəndə çoxsaylı yaralar varsa, ÜST-nin quduzluq peyvəndi ilə bağlı mövqe sənədləri və Çinin cari quduzluğa məruz qalmasının qarşısının alınması və zərərsizləşdirilməsi işinin spesifikasiyası bütün yaraların yaxşı infiltrasiya almasını təmin etmək üçün quduzluğa qarşı passiv immunizasiya agentlərini 0,9% natrium xlorid məhlulu ilə müvafiq şəkildə seyreltməyi tövsiyə edir [1,3]. Pasif immunizasiya agentlərindən istifadə etmədən yaralar buraxılarsa, sıçrayış yoluxma riski var. Hal-hazırda, HRIG və RmAb-nin seyreltilə biləcəyi minimum konsentrasiyası ilə bağlı araşdırma hələ də yoxdur.

VII. Uşaqlarda quduzluğa məruz qalma üçün tetanozun qarşısının alınması prinsipləri

Tövsiyə 13: Quduzluğa yoluxmuş uşaqlar milli norma tələblərinə uyğun olaraq tetanozun qarşısını almalıdırlar. (Sübut səviyyəsi: A, Tövsiyə gücü: Güclü tövsiyə)

Quduzluğa məruz qalma yaralarının əksəriyyəti məməlilərin tüpürcəyi ilə çirklənir və yüksək riskli tetanoza məruz qalır, xüsusən də hərtərəfli suvarmaq və dezinfeksiya etmək asan olmayan, tetanoza səbəb olan pişik dişləmələri nəticəsində yaranan deşilmiş yaralar [74-75]. 1 yanvar 2000-ci ildən 2022-ci il oktyabrın 30-dək Çində nəşr olunan 151 yetkin tetanus ədəbiyyatını nəzərdən keçirən və təhlil edən bir araşdırma, heyvanların zədələnməsi nəticəsində yaranan tetanozun 4,71% təşkil etdiyini və yaralanma səbəbləri arasında 5-ci yeri tutduğunu müəyyən etdi [76]. Buna görə də, tetanozun qarşısının alınmasına dair yeni əlavə edilmiş "Quduzluğa məruz qalmanın qarşısının alınması və utilizasiyası üzrə işin spesifikasiyası (2023-cü nəşr)" tetanusun qarşısının alınması və utilizasiyasını həyata keçirməli olan quduzluğun qarşısının alınması və zərərsizləşdirilməsi klinikalarının tetanoz peyvəndləri və onların passivləşdirici agentləri ilə təchiz edilməsini tələb edir və xəstələr üçün tetanozun qarşısının alınması üçün standart peyvəndlərlə təchiz olunmalıdır. məruz qalma.

Çin 1978-ci ildə milli planlaşdırılmış immunizasiyaya DTP peyvəndini daxil etməyə başladı. Son dərəcə xüsusi hallar (xəstəlik səbəbindən DTP peyvəndinin alınmaması kimi) istisna olmaqla, hazırda Çində uşaqların əsas tetanus peyvəndi tarixi var. Buna görə də, Milli Səhiyyə Komissiyası tərəfindən buraxılmış "Qeyri-neonatal Tetanus Diaqnozu və Müalicəsi Spesifikasiyaları (2024-cü Nəşr)"-a əsasən, əsas tetanus peyvəndi tarixi olan 11 yaşdan kiçik quduzluğa məruz qalmış uşaqlarda tetanusun qarşısının alınması barədə düşünməyə ehtiyac yoxdur. 11 yaşdan yuxarı uşaqlar üçün, tərkibində tetanoz toksoid komponentləri olan peyvəndin son dozasından bu zədələnməyə qədər keçən müddət ≥5 il, lakin <10 yaşdırsa, yüksək riskli tetanusa məruz qalan uşaqlar bu dəfə 1 doza gücləndirici vaksin almalıdırlar; tərkibində tetanoz komponentləri olan peyvəndin son dozasından bu zədəyə qədər olan vaxt ≥10 ildirsə, bütün uşaqlara 1 doza gücləndirici vaksin verilməlidir; yuxarıda göstərilən bütün hallarda tetanusun passiv immunizasiya agentlərinə ehtiyac yoxdur [77]. Əsas tetanus immunizasiyasını başa çatdırmamış 6 aydan kiçik uşaqlar üçün, qiymətləndirmədən sonra tetanusun qarşısının alınması lazımdırsa, müvəqqəti profilaktika üçün tetanusun passiv immunizasiya agentlərindən istifadə edilə bilər və DTP peyvəndini əvvəlcədən tətbiq etmək tövsiyə edilmir. Eyni vaxtda inyeksiyaquduzluq peyvəndivə tetanoz peyvəndi mümkündür. Yerli mənfi reaksiyaların tezliyini azaltmaq üçün iki peyvənd müvafiq olaraq sol və sağ deltoid əzələlərinə vurula bilər; əgər hansısa səbəbdən (məsələn, quduzluğa qarşı peyvənd üçün 2-1-1 immunizasiya cədvəlindən istifadə etməklə) onları eyni deltoid əzələyə yeritmək lazımdırsa, iki peyvəndin peyvənd yeri bir-birindən ən azı 2,5 sm məsafədə olmalıdır [3].

VIII. Uşaqlarda quduzluğa məruz qaldıqdan sonra psixoloji müdaxilə

Tövsiyə 14: Quduzluğa məruz qalan uşaqların psixi sağlamlığına diqqət yetirilməsi və TSSB-nin qarşısının alınması üçün lazım gəldikdə psixoloji müdaxilənin aparılması tövsiyə olunur. (Sübut səviyyəsi: B, Tövsiyə gücü: Güclü tövsiyə)

Uşaqlarda quduzluğa məruz qalma fiziki zərər verməklə yanaşı, uşaqların psixi sağlamlığına da təsir göstərə bilər, lakin uzun müddət diqqətdən kənarda qalmışdır. Birləşmiş Ştatlarda aparılan sorğu göstərdi ki, əksər tibb müəssisələrində itlər tərəfindən dişlənmiş uşaqların psixososial problemləri ilə bağlı müalicə planları və ya müdaxilə tədbirləri müəyyən edilməmişdir [78]. Uşaqların itlər tərəfindən dişlənməsindən sonra ümumi psixoloji nəticələrə TSSB, kinofobiya, kabuslar, narahatlıq əlamətləri və qaçma davranışları daxildir [79], TSSB xüsusilə şiddətli dişləmələrdə və ya baş və üzü əhatə edənlərdə ən çox yayılmışdır. Ümumi simptomlara travmatik geri dönüşlər, təkrarlanan kabuslar, ümumiləşdirilmiş narahatlıq və hipersayıqlıq daxildir. Müalicə edilməzsə, bu simptomlar illərlə davam edə bilər və uşaqların sosial və emosional inkişafına ciddi təsir göstərə bilər [80]. Zhan Zhiqun və başqaları. [81] 2020-ci ilin yanvarından 2022-ci ilin dekabrına qədər Guangxi Çin Tibb Universitetinə Bağlı Beynəlxalq Zhuang Tibb Xəstəxanasının Heyvan Yaralanmaları Klinikasında müalicə olunan şiddətli quduzluğa məruz qalmış 105 xəstəni retrospektiv olaraq təhlil edərək, ən yüksək nisbəti ≤14 yaşında olan uşaqların təşkil etdiyini müəyyən etdi (%43). Yaralanmadan bir il sonra bu uşaqların 40-ı telefonla izlənildi və 9 uşaqda (22,5%) UCLA PTSD-RI skorları ≥35 idi ki, bu da mümkün TSSB olduğunu göstərir. Mümkün TSSB olan hallarda, yaralanan heyvanlar əsasən itlər, zədə sahələri əsasən baş idi və qadın xəstələr kişilərdən daha çox idi. Buna görə də, araşdırma mütəxəssisləri hesab edirlər ki, quduzluğa məruz qalan uşaqların psixi sağlamlığına diqqət yetirilməlidir, TSSB ayıq olmalıdır və zəruri hallarda psixoloji müdaxilənin mümkün qədər tez aparılmasına kömək etmək üçün uşaq psixologiyası mütəxəssisləri ilə məsləhətləşməlidir.

Bu konsensus, Çində uşaqlarda quduzluğa məruz qalmanın qarşısının alınması və məhv edilməsi ilə bağlı ekspert konsensusuna çatan, ölkədə və xaricdə mövcud ədəbiyyat sübutlarına əsaslanır. Yeni dəlillər ortaya çıxdıqda onun məzmunu daha da yenilənə bilər. Bu konsensus yalnız klinik tibb işçiləri üçün tövsiyələr verir və məcburi qüvvəyə malik deyil. Fərqli bölgələrdə tibbi mühitlərdəki fərqlərə görə, bu konsensusdan istifadə etməzdən əvvəl faktiki yerli şərait və şəxsi istəkləri birləşdirmək lazımdır.